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Crisis de médicos especialistas en la salud pública: las causas de un tumor de larga data

Por Agencias Miércoles 9 de Septiembre del 2015
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Las listas de espera se han convertido en el gran problema de la salud pública y en una pesadilla para más de un millón y medio de personas en todo Chile, las más vulnerables, que aguardan por una ansiada consulta médica. Un llamado que puede demorar un año. Peor aún es la situación para las 300 mil personas que están en lista de espera para una cirugía que les puede cambiar la vida.

Alicia Sepúlveda integra la segunda lista. A fines de 2010, mientras limpiaba los pisos del Hospital del Trabajador, el dolor que hacía meses tenía en su hombro derecho se intensificó. Sintió algo parecido a un latigazo. En la Mutual de la Cámara Chilena de la Construcción le dijeron que tenía una rotura en el tendón del hombro derecho. Y que no correspondía a un accidente del trabajo. Le dieron paracetamol, ibuprofeno y la notificaron de que no podían hacer más.

A principios de 2011, Alicia fue al Centro de Salud Familiar Doctor Carlos Godoy (Maipú). El doctor que la vio también le dio paracetamol, ibuprofeno y la envió por interconsulta al Hospital San Borja Arriarán, donde fue incorporada a la lista de espera para cirugía traumatológica, en 2012. En esa ocasión, el guión se repitió: paracetamol e ibuprofeno. Esta vez, sin embargo, la mandaron de vuelta a casa con una advertencia: “Tiene que tener paciencia, hay gente más grave esperando desde antes y no hay suficientes doctores para atenderlos a todos”.

El problema de Alicia Sepúlveda se repite en la mayoría de las casi dos millones de personas que no reciben atención en el sistema público, porque no hay suficientes médicos especialistas. Una  carencia que se focaliza en las especialidades con mayor espera en cirugías: digestiva (56.556 personas), traumatológica (44.056), otorrinolaringológica (31.931), urológica (21.565) y ginecológica (21.021). En la lista de espera de consultas, las especialidades con mayor demora son: oftalmología (192.503 pacientes), otorrinolaringología (139.514), traumatología (139.328), cirugía adulto (94.342) y neurología (81.348).

Según el Registro Nacional de Prestadores Individuales de la Superintendencia de Salud (SIS), en Chile existen 35.497 médicos inscritos, 19.034 de ellos con una especialidad. Esto significa que hay 936 personas por cada médico especialista. Una piedra que ningún gobierno ha podido sacarse del zapato. Y como el problema persiste, se han utilizado incluso artimañas para disminuir las listas de espera.

Una receta que se ha repetido es depurarlas administrativamente. Esto se hace a través del contacto -telefónico o vía carta certificada- con el paciente para confirmar si aún necesita la consulta o cirugía. En la administración de Sebastián Piñera se anunció el fin de la listas de espera de “todas las patologías que se encontraban pendientes al 30 de septiembre de 2011”. Sin embargo, un informe de Contraloría constató que, en algunos hospitales, “de las 3.273 personas que figuraban como atendidas a esa fecha, 1.455 fueron sacadas de las listas sin recibir la atención hospitalaria: el 44,45% del total. Por una simple depuración de las listas, miles de pacientes no recibieron las atenciones de salud garantizadas por la Ley N° 19.966”.

El escándalo que provocó el uso de la “depuración” para achicar las listas de espera, dio inicio a una investigación a cargo de la fiscal Macarena Cañas, de la Fiscalía Centro Norte, que aún continúa con diligencias. Puede que esto haya influido para que el actual gobierno utilice casi el mismo método, pero lo haga público. De las 300 mil personas que esperan una cirugía, gracias al contacto con el paciente, se ha confirmado que 186.377 efectivamente siguen aguardando la intervención de especialistas. Con el resto, el proceso de búsqueda continúa. Y para 19.136 pacientes, al menos hubo una buena noticia: deberán ser operados antes del 31 de diciembre próximo, si es que se cumple con el Plan Extraordinario de Reducción de Listas de Espera No Auge.

La cifra oficial que maneja el Ministerio de Salud (Minsal) es que, para atender adecuadamente a esos pacientes, faltan 3.795 médicos especialistas y subespecialistas (octubre de 2014, informe del Departamento de Calidad y Formación de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Minsal).

Un problema que se arrastra por años y que ahora, al parecer, este gobierno ha decidido atacar desde varios flancos. Una primera medida fue la contratación de 33 mil horas médicas de especialistas durante los primeros 100 días de gobierno (promesa de campaña de Bachelet). No se cumplió: al 21 de mayo de 2015 sólo había 17.187 horas efectivamente contratadas (390 médicos contratados por 44 horas). Aún así, esta medida tuvo efectos al primer año: las consultas aumentaron en un 5,5% y las cirugías mayores en un 7,5%. Eso redujo el promedio en las listas de espera en 58 días para consultas y en 34 días para cirugías.

Otro movimiento fallido de las autoridades fue incentivar la “importación” masiva de especialistas extranjeros, estrategia a la que se opusieron los médicos nacionales desde sus distintas instancias gremiales y científicas bajo el argumento de la garantía de “calidad”. Hasta ahora, el filtro para que ejerzan en Chile médicos titulados en el extranjero, ha sido aprobar el Examen Unico Nacional de Conocimientos de Medicina (Eunacom). Si lo reprueban, no pueden trabajar en el sistema público ni otorgar prestaciones a beneficiarios de Fonasa.

La crisis del sistema de salud obligó en febrero de este año a abrir una brecha: a los médicos sin Eunacom aprobado (882 profesionales), contratados al 31 de diciembre de 2014, se les dio una prórroga de dos años para certificarse (artículo 7 de la Ley Norma 20.816). Pero lo que ocurrió con la última versión del examen, en julio, no augura una vía de solución: de los 820 titulados en el extranjero que lo dieron, sólo 277 lo aprobaron.

-Si entre los que reprobaron el Eunacom hay profesionales con contrato vigente al 31 de diciembre de 2014, pueden continuar ejerciendo por un plazo que vence en enero de 2017 –afirmó a Ciper, el doctor José Concha, encargado del Departamento de Calidad y Formación del Minsal.

Una segunda medida del Minsal ha sido aumentar la formación de nuevos especialistas. Para esto, aumentó la compra de cupos de formación para 4.000 nuevos especialistas médicos y odontológicos, durante los cuatro años de gobierno. A partir de abril de este año, comenzaron a ingresar al sistema público 552 nuevos médicos recién egresados a consultorios y Centros de Salud Familiar (Cesfam).

La práctica ha demostrado que el énfasis puesto por el Minsal en la formación de nuevos especialistas, no basta para aminorar la crisis. Y ello, porque subsiste la poca capacidad de los Servicios de Salud y las universidades para formar a nuevos profesionales. Un factor que incide en este problema es la batalla campal que se desata entre las universidades por ocupar los campos clínicos. Esa competencia se ha transformado en un mercado donde gana la universidad que hace la mejor oferta económica.

Así, la falta de infraestructura y de médicos formadores se ha convertido en un obstáculo difícil de sortear a la hora de decidir ampliar los cupos por especialidad. Un escenario que es usualmente utilizado por las sociedades científicas, las que cuidan con especial celo la cantidad de especialistas que se van a formar, escudándose en el argumento de la calidad.

 

 

 

Fuga masiva al sector privada

 

 

 

A todo lo anterior se suma otro factor que para muchos representa la principal causa de la falta de especialistas en el Sistema de Salud Pública: la fuga masiva al sector privado. Fue durante la administración de Sebastián Piñera que se pusieron en ejecución nuevas obligaciones para los médicos becados por el Estado, las que fueron reforzadas por la actual administración. Así, los 1.060 facultativos que comenzaron su beca en marzo pasado (en 2008 eran 400), estarán sujetos a nuevas condiciones que buscan comprometerlos a devolver lo invertido por el Estado.

Actualmente, una vez que los becados terminan su formación, deben trabajar en un hospital o consultorio público el doble del tiempo que estudiaron pagados por el Estado, recibiendo un sueldo de alrededor de $1,6 millón. De no cumplir este compromiso, se arriesgan a una multa que corresponde al total de lo invertido más el 50% de ese monto (Artículo 23, Decreto con Fuerza de Ley N° 507 del Minsal), entre otras sanciones. Solo en el primer año de formación el monto a devolver –sin contar la multa- puede llegar a $200 millones, según el doctor José Concha.

 

La grúa en acción

 

Una especialización médica dura tres o cuatro años, dependiendo de la disciplina. Una vez terminada la formación, la grúa del sistema privado empieza a operar. Ofreciendo sueldos mucho más altos que los del sistema público y haciéndose cargo del pago de la multa por no cumplir con el compromiso contraído con el Estado para su formación, los establecimientos privados se llevan una porción de los recién egresados. En julio de 2015, esa cifra no superaba el 5%. Ese número se multiplica cuando los especialistas ya han devuelto su deuda con el Estado.

“Estamos observando algunas prácticas, de las que no tenemos pruebas suficientes, que algunos prestadores privados y seguros están pagando la devolución para sacar a los profesionales antes del cumplimiento de su Periodo Asistencial Obligatorio”, afirma el doctor Concha. Para Izkia Siches, presidenta del Consejo Regional Santiago del Colegio Médico, esto genera un hoyo sin fondo para el Estado: “Nos quitan a los especialistas que nosotros formamos. Nosotros los entrenamos, los educamos y después se van”.

Una vez que los médicos especialistas terminan su proceso de devolución en un servicio público, la grúa vuelve a funcionar: un 30% de ellos migra al sector privado, y un año después los sigue otro 20%. O sea, en dos años, sólo queda un 50% de los egresados en el sector público. Según un estudio realizado por el Banco Mundial en 2008, el 58% de las horas médicas de especialistas estaban en el sector privado, dejando sólo un 42% en el público. Hoy, según el doctor Concha, esta diferencia es menor y ha llegado a ser de un 54% de especialistas en el sistema privado y un 46% en el público.

 

Natalia Henríquez, presidenta de Residentes Chile (agrupa a los médicos que están realizando su Periodo Asistencial Obligatorio), cree que esta situación es comparable con la implementación del Plan Auge, cuando “se garantizaron determinadas prestaciones y en ciertos plazos, sin realizar la inversión correspondiente en el sistema público”. Henríquez dice que ello provocó que “la gran mayoría de los centros asistenciales del Estado no pudieron -y aún no pueden- dar respuesta a la demanda surgida. ¿Qué hacen, entonces, para cumplir con los compromisos Auge? Se recurre a la compra de servicios a privados, a precios altísimos, lo que ha generado en parte el creciente aumento de la deuda hospitalaria que hoy llega a un histórico de $200 mil millones”.

Lo que explica la doctora Henríquez, se constata en las cifras oficiales: en 2014, 5,23 millones de personas inscritas en Fonasa se atendieron en centros de salud privada (300 mil personas más que en 2013, según la última Memoria de Clínicas de Chile, organización que agrupa a estas instituciones), superando a  los 3,3 millones de afiliados a isapres que lo hicieron ese mismo año.

 

Ese aumento de usuarios trajo nuevas urgencias para las clínicas: aumentar el número de camas, abrir más pabellones y, por cierto, la necesidad de contratar más médicos especialistas.

-Y así surge este nuevo modelo de verdaderos “hospitales privados”, en los que los médicos trabajamos casi el 100% de nuestro tiempo, porque las clínicas te demandan eso. Te dicen: “Si usted se viene a trabajar acá, tiene que venirse por la mayor cantidad posible de su tiempo”. Así, el déficit que hay de profesionales se acentúa cuando el sistema privado los absorbe y deja al sistema público sin especialistas –explica el doctor Marco Guerrero, presidente de la Sociedad de Anestesiólogos de Chile.

 

 

Para beneficio propio

 

 

 

Con médicos especialistas trabajando la mayor parte de sus horas en el servicio privado, hay algunos profesionales que, durante ese tiempo que reservan para trabajar en el Sistema de Salud Pública, lo usan para beneficio propio. Según una funcionaria del Servicio de Salud San Antonio–Valparaíso, los médicos tienen su propia grúa, la que echan a andar traspasando a los pacientes que atienden desde el sistema público al privado, argumentando que allá hay más equipos, es más rápido y mejor. Así, los pacientes que acceden, además de usar el financiamiento que les da Fonasa, deben cubrir un copago, quedando endeudados por una atención en el sistema privado con su doctor del sistema público.

Las diferencias de remuneraciones entre el sector privado y público son abismales. Según el ex ministro de Salud del gobierno de Piñera, Jaime Mañalich, conocedor de ambos mundos, un médico especialista con algunos años de experiencia, en el sector público puede ganar alrededor de $2 millones, mientras que en el sector privado podría llegar a ganar $14 millones.

Gisela Alarcón, jefa de la División de Gestión de Redes Asistenciales, lo confirma: “La competencia es enorme, porque en algunas especialidades, como oncología o neurocirugía, puede llegar a ser seis a siete veces más la renta que ofrecen los privados”.

La precariedad de los centros de salud pública agrava aún más la situación. Los profesionales que se fugan al sector privado acusan la falta de infraestructura e implementos necesarios para ejercer su especialidad. Incluso, existen casos donde los especialistas son asignados a establecimientos sin la capacidad técnica para que trabajen.

Con los actuales planes de aumento de formación de especialistas, en tres años más, mil nuevos especialistas ingresarán al sistema público para pagar sus becas; y en seis años ese número crecerá a dos mil, y así hasta los cuatro mil prometidos por el gobierno. La duda está en si el sistema dará abasto para todos ellos.

-Si no se enfrentan estos nudos críticos, todo intento de querer acabar con las “listas de espera” se queda en una declaración populista y termina transformándose en una nueva forma de desviar dineros a las instituciones de salud privada, toda vez que la infraestructura y personal del sistema público no es capaz de absorber la demanda en las actuales condiciones de abandono en que se encuentra –señaló la doctora Natalia Henríquez a Ciper.

 

El subdirector del Hospital del Salvador, José Luis Sanhueza, cree que sí tendrán el espacio para recibir a los egresados: “Uno mira las especialidades que tienen más falencias, y siempre existen brechas (de infraestructura). Nosotros estamos ad-portas de un hospital nuevo, que va tener la capacidad para absorber la demanda y recurso humano que está en formación”.

La indagación hecha por Ciper muestra la precariedad del sector público. La doctora Bárbara Puga, presidenta del Capítulo Médico del Hospital del Salvador, cuenta que durante gran parte de este año han tenido problemas con el escáner: “y cada vez que se echa a perder se deben comprar servicios por aproximadamente $12 millones mensuales”. La doctora Izkia Siches asegura que en el Hospital San Juan de Dios nunca han tenido un resonador magnético. En el Hospital del Salvador explicaron a Ciper que efectivamente están sin escáner, pero que uno nuevo llegará en los próximos seis meses. Desde el Hospital San Juan de Dios informaron que contarán con un resonador magnético en 2016.

El gobierno tiene planeada la construcción de 60 hospitales. 20 de ellos pretenden ser inaugurados durante este período, otros 20 deberán quedar en ejecución de obras y los restantes con un proyecto de diseño concluido. Y, según explica Concha, también está planificado tener acreditados en junio de 2016, el 100% de los establecimientos de atención cerrada de alta complejidad, lo que implica un mejoramiento tanto en la infraestructura hospitalaria como en el equipamiento.

Parte de esta inversión ya ha llegado a los Servicios de Salud. Por ejemplo, el Hospital del Salvador ha invertido más de $800 millones en equipamiento para oftalmología y otorrinolaringología. Según el doctor José Luis Sanhueza, “ahora, tenemos lo necesario para poder hacer un buen diagnóstico y seguimiento de los pacientes. A pesar de eso, tenemos poca demanda de especialistas que quieran ser contratados, sobre todo en otorrinolaringología”.

 

MAS ESPECIALISTAS, MAS HORAS, MAS PLATA

 

Lo que menciona Sanhueza es otro de los problemas que han tenido que enfrentar los Servicios de Salud Pública: muchos cargos de especialistas quedan vacantes porque son pocos los médicos que aceptan trabajar la jornada completa de 44 horas semanales. El doctor Luis Leiva, director del Hospital Barros Luco, explica:

-Algunos prefieren 11 horas, otros 22, pero ya más de 22 horas es muy difícil. Y nosotros intentamos contratarlos pero, con los valores que uno puede pagar, los médicos no quieren, porque esas horas les rinden mucho más fuera que dentro del hospital.

El lamento del doctor Leiva se explica por sí solo al examinar las condiciones que se les ofrecen a los médicos que desean ser contratados por 44 horas semanales en el servicio público, una vez cumplida su beca. Aunque parezca ridículo, mientras el sueldo que reciben cuando cursan su especialización bordea el $1,6 millón; una vez que son contratados en el Sistema de Salud Pública, su remuneración baja a la mitad. Después de estudiar 10 años y de haber cumplido con su devolución por otros seis, son contratados por 44 horas con un sueldo de $666.093 (valor reajustado según el IPC), además de bonos por antigüedad cada tres años, lo que da un total aproximado de $800.000 (Ley 19.664). Esa es la razón por la que la mayoría de los médicos prefieren el contrato  a honorarios.

 

Como si el miserable sueldo que se les paga a los especialistas no bastara, existe otro factor que incide directamente en la crisis: el financiamiento del plan de formación de especialistas no es permanente. Depende de cada gobierno el monto que destinará cada año (vía Ley de Presupuesto) a esa política pública clave.

-Falta una inversión permanente. Y voy a poner un ejemplo: los médicos generales de zona fue una política pública creada a principios de los años 60, que tuvo y tiene un impacto importante en la calidad de salud en el país. Ahí se generó una política de largo plazo que sigue hasta hoy. Eso es lo que necesitamos, porque hoy nuestra mirada es muy cortoplacista –afirma Manuel Kukuljan, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.

En el Minsal están conscientes de que ninguna de las medidas adoptadas soluciona el problema a largo plazo. Así lo señala Gisela Alarcón: “Para los problemas no Ges, como son patologías menos graves, no había ni guías clínicas ni tiempos establecidos. Entonces, estamos trabajando en eso. Esperamos de acá a fin de año tener un grupo de patologías no Ges y sus tiempos de espera”.

 

SOCIEDADES MEDICAS: UN NEGOCIO REDONDO

 

Las sociedades privadas de médicos están bajo la lupa del Minsal. Y ello, porque para suplir la falta de horas médicas de especialistas, los hospitales se han visto forzados a recurrir a los servicios de esas empresas, formadas muchas veces por los médicos que trabajan a honorarios en el mismo hospital. Así, un hospital puede llegar a gastar un 30% más que en la contratación de un profesional para una misma atención.

El recurso de las sociedades privadas de médicos surgió como respuesta a las necesidades que provocó el Plan AUGE, cuando los hospitales debieron responder a las garantías establecidas por ley para los pacientes.

-Es un vicio muy grande del Sistema de Salud Público y que, además, produce una distorsión muy grave, porque mucho de lo que se dice “gasto privado” o “transferencia a privado de salud” es en realidad el doctor que trabaja 11 horas en la mañana en el pabellón del hospital y que trabaja después toda la tarde y hasta la noche como privado en el mismo hospital. “El rendimiento médico por hora contratada a sociedad de profesionales es 2,5 veces más que el de la hora contratada al mismo profesional en horario funcionario. Porque lo que en la mañana era pecado, en la tarde no importa –afirmó a Ciper, el ex ministro Jaime Mañalich.

Un directivo de hospital, que pide reserva de su identidad, confirma los dichos de Mañalich y dice que el rendimiento de un médico mientras trabaja en su turno oficial es menor al que muestra en su desempeño como parte de la sociedad médica de la que es socio. Y señala a modo de ejemplo que, un anestesista que en la mañana sólo atendía a un paciente, en la tarde es capaz de participar en dos cirugías al mismo tiempo.

Nuevamente las diferencias de remuneraciones grafican la inequidad. El presidente de la Sociedad de Anestesiólogos de Chile, Marco Guerrero, explica: “Mientras en un pabellón está un anestesista contratado por su sociedad médica que gana entre $26.000 y $28.000 por hora, en el pabellón de al lado está el médico contratado por el hospital que gana $15.000 por hora. La diferencia es tremenda”.

Ante esto, la doctora Gisela Alarcón, jefa de la División de Gestión de Redes Asistenciales del Minsal, señala: “Justamente contra eso estamos luchando, porque no haber regulado situaciones como la compra a privados, hace que todo quede librado a la lógica del mercado, la que finalmente no va a proteger la salud de las personas”.

 

Fuente: Ciper Chile