Plan Ges o Auge (II Parte)

Palmira Muñoz Leiva
Abogada Defensora Pública Judicial

Es importante saber que para hacer efectiva las garantías del Ges, esto es, si se padece una de las enfermedades Ges, se debe acercar a la Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

Cabe señalar que no se puede elegir en qué centro atenderse, ya que las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores para enfermedades Ges. Si no desea atenderse en ellas, puede optar por atenderse con la cobertura de su plan de salud complementario. En algunas Isapres esto puede resultar beneficioso.

En cuanto a los costos de una enfermedad Ges, cabe señalar que en el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. Para los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación, según el arancel de referencia disponible en cada Isapre, con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades. Además, acceder al Ges implica un cobro adicional al plan de salud cuyo precio varía en cada Isapre. 

Ahora si la enfermedad fue diagnosticada antes de la entrada en vigencia del Ges, en general, las personas tienen derecho a los beneficios Ges por las patologías cubiertas por el plan. Hay excepciones que están establecidas en el decreto que aprueba las garantías. Es el caso, por ejemplo, de la esquizofrenia, en que se exige que al paciente se le hayan manifestado los síntomas de la enfermedad por primera vez a partir de 1 de julio de 2005 o de la fisura labiopalatina en que se consideran los casos en que el paciente sea nacido después del 1 de julio 2005.

Para el caso de que si la enfermedad no está contemplada en el Ges, tendrá una cobertura normal de acuerdo al plan de salud. En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, tendrá una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (Caec). Para Fonasa existe el seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, esto es, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional. En Isapre con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas (Caec) los afiliados pueden obtener el 100% de cobertura exclusivamente dentro de la red cerrada de prestadores.

Hay otros beneficios que incluye el plan Ges, ya que todas las personas, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho una vez al año y en forma gratuita, a realizarse un examen de medicina preventiva para detectar a tiempo ciertas enfermedades. Además, dependiendo de su problema de salud, tendrá acceso gratuito a fármacos. 

Cabe tener presente que si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores. Si no se cumple con la garantía de protección financiera, se debe recurrir a la Isapre o a Fonasa, según corresponda. Si no le resuelven el problema, se puede acudir a la Superintendencia de Salud que también resuelve ciertos conflictos derivados de este problema y de la calificación de una enfermedad como Ges.